Почему здоровье россиян, скорее всего, ухудшится?

Россия — больная страна.

В табели о рангах, которую составляет Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), она занимает 127-е место из 192. Если все пойдет хорошо, к концу года показатели здоровья нации станут еще более плачевными.

Прошлой осенью Владимир Путин дал старт национальному проекту “Здоровье”. Исходя из правильной мысли, что болезнь проще (и дешевле) предупредить, чем лечить, авторы проекта решили резко повысить доходы участковых врачей и медсестер.

В 2006-2007 гг. правительство потратит на доплаты этим категориям медработников 30 млрд руб. Взамен от них потребуют не только госпитализировать запущенных больных, но и внимательнее следить за якобы здоровыми, выявляя болезни на ранней стадии. Вот только будут ли вскрывшиеся недуги качественно вылечены, неизвестно: реальных стимулов работать лучше у врачей не появилось.

ОТВЕТСТВЕННЫЙ УЧАСТОК

Врачу общей практики самарской поликлиники № 9 Ольге Касьяновой путинская программа принесла не только прибавку к зарплате, но и лишний рабочий день — воскресенье. Ведь деньги врачам дают не просто так.

Путин ясно предупредил, что “конкретный размер выплат должен прямо зависеть от объема и качества оказываемой медицинской помощи”. С каждым из 66 617 участковых врачей и 74 911 медсестер, работавших на начало 2006 г. в российских поликлиниках, были заключены дополнительные соглашения к трудовому договору. Врач с медсестрой должны обеспечить диспансеризацию работающего населения и пенсионеров, повышать их иммунитет с помощью прививок и заниматься профилактикой опасных болезней — сахарного диабета, туберкулеза, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний.

А чтобы диагнозы не ставились на глазок, правительство потратит только в этом году 14,3 млрд руб. на закупку нового оборудования для поликлиник. По замыслу Минздравсоцразвития, отвечающего за улучшение здоровья граждан, участковый должен превратиться из диспетчера, который 30% пациентов направляет к специалистам, в настоящего лечащего врача, отдающего коллегам лишь самые сложные случаи — от 4 до 10% по стандартам развитых стран.

Президентская надбавка повысила ежемесячный доход участковых врачей на 8700 руб., а медсестер — на 4350 руб. В зависимости от региона зарплаты медиков увеличились в 2-3 раза.

Но бумаги у них стало больше не только в кошельках, но и на столах. “Надо все время составлять отчеты, — жалуется Касьянова. — За неделю, месяц, квартал, полугодие, год по 18 пунктам надо отчитываться, при приеме на каждого пациента приходится по 12-15 бумажек заполнять”. Компьютеров для борьбы с отчетностью у участковых нет, констатирует она. “Раньше вовремя с работы уходили. Теперь еще по 2-3 часа сидим с документами”, — подтверждает участковый врач смоленской поликлиники № 1 Наталья Захарченко.

Еще одна дополнительная нагрузка — диспансеризация. В этом году должно быть проведено медицинское обследование 7,5 млн человек, то есть примерно по 110 человек на участкового. Вроде бы и не так много, но население по участкам распределено неравномерно, к тому же в поликлинику его приходится заманивать.

Даже в бюджетных организациях начальство неохотно отпускает работников к врачу. “Никто не спешит, — поясняет Касьянова. — Мы в каждую организацию по несколько раз направляем приглашение, а на это тоже уходит время”. План диспансеризации на 2007 г. еще амбициознее — 12 млн человек.

Но кампания окажется бессмысленной, если диспансеризация сведется к формальному “прогону” через кабинеты. Качество осмотра зависит не столько от участковых, сколько от специалистов — хирургов, кардиологов, окулистов. Президентской надбавки они не получают, им положены лишь небольшие доплаты за каждого пациента, причем эти деньги поступят в поликлиники только в октябре.

На 75 000 специалистов бюджет дает всего 2 млрд руб. — в 6 раз меньше, чем на выплаты участковым. “У участковых теперь 13 000 руб. в месяц, а у специалистов как было 3000-4000 руб., так и осталось”, — констатирует Захарченко. Естественный результат: две медсестры ушли от специалистов работать на участки. Такая же картина в Ижевске. “Моя медсестра пока со мной, — говорит хирург Эдуард Ачасов из поликлиники при горбольнице № 1 и уточняет: — Ей всего месяц до пенсии”.

Перебегают на участки и специалисты: за пять месяцев этого года число участковых в стране выросло на 1400 человек. “У меня было три врача на девять участков, а сейчас уже восемь”, — радуется заведующая терапевтическим отделением поликлиники в Пскове Валентина Савенко.

Рано радуется, ворчит председатель профсоюза медиков Свердловской области Алексей Чемоданов. “Если пульмонолог станет участковым, что станет с его больными?” — задается вопросом профсоюзный работник. Заболеваемость туберкулезом, с которым должен бороться пульмонолог, в России с конца 1980?х гг. выросла втрое.

Персонал поликлиник, не охваченный путинскими надбавками, смотрит на “разбогатевших” терапевтов и педиатров косо. “Вот сестра в регистратуре, — рассказывает Касьянова. — Она же принимает вызовы, косвенно в первичном звене тоже участвует, а ничего не получила. Ей обидно. Даже больные, особенно пожилые, говорят: вы столько получаете, а простого лекарства выписать не можете”. “Конечно, мы не стали врагами, — характеризует отношения со специалистами Наталья Захарченко, — но теперь их не попросишь об одолжении, все нужно делать официально”.

ВОЗВРАТ ДОЛГА, А НЕ АВАНС

Отрабатывают ли участковые прибавку к жалованью, сказать трудно. Бумаг им и впрямь приходится заполнять больше, чем прежде, но объективных критериев для оценки их деятельности как не было, так и нет. Медицинские чиновники только обещают их придумать.

“Будет оцениваться качество профилактики, эффективность работы на новом оборудовании”, — прогнозирует начальник управления Росздравнадзора Александр Карпов. Но как это сделать? В объявленном Минздравсоцразвития тендере на разработку критериев оценки участвует Институт общественного здоровья РАМН. “Мы предлагаем разделить критерии на 4 группы: по объему оказываемой помощи (диспансеризации, прививок и так далее), по качеству (насколько отвечают услуги федеральным стандартам), по результативности, уровню заболеваемости и смертности на участке и, наконец, по социальной удовлетворенности — как оценивают своего доктора пациенты”, — рассказывает замдиректора института Вадим Филатов.

Но многое зависит от того, кто живет на участке. “У нас старый район, — говорит Валентина Савенко из Пскова. — Молодежь уезжает в новостройки, а здесь остаются пенсионеры. Поэтому и заболеваемость у нас на участках высокая”.

Найти адекватные критерии очень трудно, предупреждает директор Центра социальных исследований и инноваций Евгений Гонтмахер. Смертность? “Кто-то приехал в гости и умер от инфаркта: местный врач виноват?” — недоумевает он. Количество прививок? “Тут масса способов для приписок, — констатирует Гонтмахер. — Многие не соглашаются делать прививки, но расписаться за них на приеме у участкового не откажутся”.

Опрос пациентов?

Можно положить бланки анкеты в регистратуре, но кто проверит адекватность подсчета? “У государства просто нет нормальных способов оценки”, — уверен Гонтмахер. Единственный надежный, с его точки зрения, критерий подсказывает простая логика. “Если по итогам года статистика покажет нам сокращение заболеваемости, это будет обманом. Если заниматься профилактикой всерьез, количество больных вырастет за счет вновь выявленных”, — считает он.

“Количество внезапных смертей от запущенных заболеваний говорит о качестве работы участкового”, — возражает Филатов. Впрочем, и он признает, что увязать выплаты участковым с результатами их работы в ближайшие пару лет невозможно.

А пока всем будут платить поровну. “Деньги дал президент: 10 000 руб. и 5000 руб. — все слышали”, — разводит руками Филатов. Отнять однажды данную привилегию без социального взрыва практически невозможно.

Участковых это, естественно, устраивает. “Сначала надо поднять зарплату всем до приемлемого уровня, а потом уже спрашивать за результат. Какие могут быть критерии, когда сестра получает 2000-3000 руб., а врач — 4000-5000 руб. в месяц?” — удивляется Тамара Гончарова, руководитель отдела ЦК профсоюза работников здравоохранения. “А если бы 50 000 [руб.] доплачивали, что же нам — ночевать на работе?” — возмущается участковый педиатр из Арзамаса, отказавшаяся назвать свою фамилию. “Просто пожалели денег, — согласен Гонтмахер.

— Сначала надо было повысить зарплату всем медработникам раза в два. А потом уже объявить — года через два-три начнем повышать избирательно, тем, кто лучше работает”. Пока же государство деньги потратило, но никаких гарантий того, что система станет работать лучше, не получило. И -ологи недовольны, и у участковых стимулов работать лучше не появилось.

И даже чаемое Гонтмахером ухудшение медицинской статистики может отражать не усиление профилактики, а попытку врачей подготовиться к новым правилам игры, разрабатываемым в Минздраве. Завысив заболеваемость на своем участке сегодня, несколько лет спустя, когда критерии объективной оценки наконец появятся, врач сможет отчитаться об успешной работе.

А КАК ЖЕ ЛЮДИ?

“Идет игра между государством и врачом, а третья сторона — пациент остался за кадром, — разочарован председатель Ассоциации врачей общей практики академик РАМН Игорь Денисов. — Поэтому проект и буксует”. Участковый терапевт отвечает за здоровье 1700 человек — таков федеральный стандарт, но треть пациентов с врачом практически никогда не встречается. “Я всех спрашиваю: звонил ли вам хоть раз участковый, просто чтобы поинтересоваться, почему вы к нему не ходите несколько лет, все ли у вас в порядке?” Положительного ответа Денисов пока не получал.

Чем жестче будут критерии оценки врача, тем лучше — “врач должен четко понимать: или он научится делать кардио-грамму, или получит на 1000 руб. меньше”. Но главное даже не в этом. Денисов уверен: стимулы надо создавать не только для врачей, но и для пациентов — в конце концов, это же их здоровье. “Без реальной страховой медицины, когда деньги идут вслед за пациентом, а не в общий котел на страхование среднестатистической единицы, ничего всерьез не изменится”, — категоричен академик.

Надо не просто дать денег врачам и поликлиникам, а пустить их по другим каналам, уверен директор научных программ Независимого института социальной политики Сергей Шишкин. В недавнем докладе Высшей школы экономики “Российское здравоохранение: как выйти из кризиса”, одним из авторов которого был Шишкин, выбранная властью стратегия оценивается как “деньги без реформ”. “Национальные проекты придумали еще пару лет назад, но тогда под ними подразумевались преобразования, в том числе и в здравоохранении, — напоминает Гонтмахер.

— Но потом рост бюджетных доходов позволил просто дать денег”. Расходы на медицину росли и без всякого проекта: в 2001 г. консолидированный бюджет потратил на здравоохранение 255 млрд руб., а в 2005 г. — 454 млрд руб. Не помогло: заболеваемость за пять лет выросла с 719,7 на 1000 человек до 744,9.

России стоит ориентироваться на опыт других постсоветских стран. В Эстонии с 2000 по 2003 г. количество госпитализаций с диагнозом “сердечная недостаточность” сократилось на 10%, а с диагнозом “астма” — на 8%. Начало приносить плоды внедрение нового института — врачей общей практики. Каждый из них — ходячая поликлиника, он обладает знаниями и терапевта, и специалистов.

Наладить производство специалистов широкого профиля в мединститутах — это только полдела. В Эстонии медицина полностью страховая, как и в Чехии, где 95% первичной медицинской помощи оказывают частные врачи общей практики. В отличие от россиян, о которых продолжает заботиться “доброе” государство, предоставленные сами себе чехи в 1990-е гг. стали заметно здоровее: средняя продолжительность жизни мужчин выросла с 67 до 72 лет, а смертность с 1990 по 2002 г. сократилась почти на четверть.

В России здравоохранение финансируется по двум каналам: 40% средств поступает через систему обязательного медицинского страхования, а остальные деньги достаются поликлиникам и больницам напрямую из бюджета — не важно, выздоравливают больные как мухи или нет. Да и страхование условное: деньги поступают не за конкретного, а за среднестатистического больного, а система добровольного медицинского страхования охватывает, по оценке Минздравсоцразвития, не более 10% граждан.

В давно задвинутом правительством законопроекте об обязательном медицинском страховании как раз и предусматривалось, что государственные деньги следуют за пациентом. Если бы работу участковых оценивали рискующие страховые компании, а не чиновники, то и критерии оценки не разрабатывались бы так долго.

Самым прогрессивным элементом национального проекта Шишкин считает не повышение жизненного уровня участковых, а родовые сертификаты. Будущая мать сама выбирает, в какой роддом принести выделенные ей государством 5000 руб.

И то хлеб.

http://www.smoney.ru