За последние 20-30 лет произошли коренные изменения в подходах к вакцинации детей и взрослых, страдающих хроническими болезнями.

Большинство таких заболеваний перестало рассматриваться в качестве противопоказаний к прививкам. Более того, именно наличие определенного хронического заболевания стало считаться показанием для проведения некоторых прививок.

Опасность вакцинации больных-хроников связана с возможностью осложненного течения у них вакцинального процесса. Опасения вызывает и возможное ухудшение в течение болезни после прививки - как причинно связанное с вакцинацией, так и просто совпавшее с ней по времени.

В настоящее время повышенный риск осложнений при проведении прививок доказан для живых вакцин у больных с иммунодефицитом и иммуносупрессией, а также для коклюшного компонента АКДС вакцины у детей с прогредиентными заболеваниями нервной системы и афебрильными судорогами, что и стало причиной включения их в список противопоказаний. Лицам с другими хроническими заболеваниями прививки, как правило, проводят в периоде ремиссии, в том числе на фоне поддерживающей терапии.

Такое изменение взглядов явилось следствием накопления данных об эффективности и безопасности вакцинации детей с хроническими болезнями.

В рамках Расширенной Программы Иммунизации ВОЗ в развивающихся странах проводились массовые прививки всех детей, поскольку там риск тяжелого течения инфекции намного превышал риск возможных прививочных осложнений (да и исключение больных с хроническими болезнями сопровождалось бы резким снижением охвата).

Как показал опыт этой Программы, вакцинация детей с тяжелыми расстройствами питания (квашиоркор, маразм), анемией и хроническими инфекциями и инфестациями (малярия, туберкулез и др.) оказывается эффективной и не сопровождается повышенным риском осложнений. Параллельно этому накапливались данные о большей восприимчивости больных с хроническими болезнями к некоторым острым инфекциям и о высоком риске их тяжелого течения (широко известна, например, особая тяжесть кори у детей с расстройствами питания).

В развивающихся странах до проведения массовой вакцинации корь занимала одно из первых мест в структуре смертности детей грудного и раннего возраста, а летальность при ней достигала 10%.

Корь является одной из частых причин тяжелого течения туберкулезной инфекции, бронхиальной астмы.

У лиц с сердечной патологией корь часто сопровождается развитием сердечной недостаточности. Крайне тяжело течет корь у детей инфицированных ВИЧ, а также у больных, получающих иммуносупрессивные препараты. Помимо бактериальных осложнений и острого поражения нервной системы (энцефалита), корь у онкогематологических больных может приводить к развитию хронического поражения нервной системы через 2-6 месяцев после окончания острого периода болезни [1].

Меньше опасений вызывает заболевание хронического больного инфекционным паротитом, однако у больных диабетом эта инфекция может способствовать прогрессированию поражения инсулярного аппарата (хотя, конечно, прививка против паротита не предотвращает диабет). У больных с иммуносупрессией эта инфекция протекает с такими осложнениями, как, например, увеит [2].

В настоящее время в качестве противопоказания к иммунизации против кори (а также паротита и краснухи) фигурирует только первичный иммунодефицит (эти дети обычно защищены от этих инфекций благодаря заместительной терапии иммуноглобулином); а инфицированным ВИЧ детям проводят прививки против кори, паротита и краснухи [3].

Дифтерия и столбняк - настолько тяжелые инфекции, что выявить влияние на их течение предсуществующего хронического заболевания бывает трудно.

Тем не менее, такие данные опубликованы в отношении дифтерии: так, во время вспышки в закрытом учреждении для детей с патологией нервной системы в Дортмунде (ФРГ) в 1982 г. показатель летальности от этой инфекции составил 31% [4]. Следует учесть и тот факт, что заболевшим дифтерией обязательно вводится противодифтерийная сыворотка (а при травмах - противостолбнячная), а это нередко сопровождается, особенно у лиц с аллергическими заболеваниями, развитием сывороточной болезни.

Коклюш наиболее тяжело протекает у детей первого полугодия жизни, его опасность во многом связана с нарушениями дыхания. Поскольку приступы апноэ наиболее часты у детей, родившихся недоношенными, для них коклюш особенно опасен. Именно поэтому прививки против коклюша недоношенным детям в большинстве развитых стран мира проводят в возрасте 2 месяцев. Эта инфекция опасна и для больных астмой и другими хроническими легочными заболеваниями.

Заболеваемость гепатитом В особенно высока среди лиц с нарушениями свертываемости крови и находящихся на гемодиализе (несмотря на совершенствование методов детекции вируса у доноров); именно поэтому эти больные рассматриваются как группы риска.

Высок риск возникновения гепатита В и у больных лейкозом; попытки вакцинации их в остром периоде (когда и проводятся гемотрансфузии) дают недостаточно хорошие результаты [5], поэтому в настоящее время их сочетают с введением специфического иммуноглобулина, защищающего больных на период иммуносупрессии.

Инфекция вирусом гепатита В существенно утяжеляет течение хронического гепатита С, так что и эта категория больных нуждается в вакцинации.

Наблюдения последних лет показали, что гепатит А у лиц с хроническим гепатитом В или С способен вызвать фульминантные формы, в том числе с летальным исходом. Эта опасность является достаточным основанием для проведения вакцинации этим больным, которая протекает у них гладко.

Трудно найти серьезное хроническое заболевание, на течение которого не оказал бы неблагоприятного влияния грипп. У больных астмой и другими легочными заболеваниями он закономерно осложняется пневмонией, у больных с поражением сердца - декомпенсацией, у детей с неврологической патологией - тяжелыми расстройствами дыхания, у больных диабетом - кетоацидозом, у реципиентов трансплантата - его отторжением.

У детей с ревматическими заболеваниями, получающими ацетилсалициловую кислоту и другие нестероидные противовоспалительные препараты, присоединение гриппа чревато развитием тяжелой энцефалопатии - синдрома Рея.

Именно поэтому приоритетными группами для вакцинации против гриппа, помимо детей первых лет жизни и пожилых, являются лица с серьезной хронической патологией. В последние годы показана эффективность и безопасность вакцинации против гриппа больных лейкозом, реципиентов трансплантатов, а также больных астмой детей, для снятия приступа у которых используют преднизолон.

Ветряная оспа - нетяжелая инфекция детского возраста, протекает крайне тяжело у лиц с иммуносупрессией на фоне онкогематологических заболеваний; она вызывает поражения мозга, легких и других внутренних органов. Активация находящегося в латентном состоянии вируса на фоне иммуносупрессии часто приводит к развитию опоясывающего лишая. Риск заболевания ветряной оспой у детей с лейкозом за 2 года составляет 24%, риск опоясывающего лишая (у перенесших ветряную оспу) - 34%. У реципиентов трансплантата риск развития опоясывающего лишая за 18 месяцев составил 23,6% [6, 7].

Вакцинация больных лейкозом через 1 год ремиссии на фоне поддерживающей терапии предотвращает ветряную оспу у 86% больных, а у остальных она протекает легко [8].

Высоко эффективна и вакцинация переболевших - эта мера сокращает частоту опоясывающего лишая.

Хотя вакцина против ветряной оспы недешева (20-30 долларов США) и она еще не зарегистрирована в России, следовало бы закупать некоторое ее количество для защиты этих категорий больных, на лечение которых расходуются гораздо более крупные суммы. Есть данные и о том, что прием кортикостероидных препаратов (даже в дозе менее 2 мг/кг/сут) без других иммуносупрессоров многократно повышает риск генерализации ветряной оспы у больных без онкогематологических заболеваний [9].

Пневмококки - один из наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных инфекций, вызывающих тяжелые пневмонии у детей раннего возраста и у пожилых. Особо восприимчивы к пневмококковой инфекции (как и к другим инфекциям, вызываемым капсульными микроорганизмами - менингококками и гемофильной палочкой типа b) больные с анатомической или функциональной аспленией.

Так относительный риск тяжелой пневмонии у больных лимфогранулематозом с удаленной селезенкой в 20,5 раз выше по сравнению со всем населением (заболеваемость 226 на 100 000 больных с аспленией).

Более того, инфекция у таких больных протекает особенно тяжело, сопровождается бактериемией, нередко с летальным исходом, причем эта особенность сохраняется десятилетиями [10]. У больных диабетом пневмококковая инфекция возникает не чаще, чем у здоровых, летальность составляет 17% [11]. Именно поэтому больным с аспленией (а также с серповидноклеточной анемией) показана вакцинация зарегистрированной в России полисахаридной вакциной ПНЕВМО 23, содержащей антигены 23 наиболее распространенных (в том числе и в России) серотипов пневмококков.

Вакцина ПНЕВМО 23 применяется начиная с возраста 2 лет. Конъюгированная пневмококковая вакцина, применение которой у детей первого года жизни дает надежду на снижение заболеваемости пневмонией и отитом, только появилась (7-валентная вакцина лицензирована в США в 2000 г).

Больных с аспленией целесообразно также вакцинировать от менингококковой и гемофильной инфекций. Для этого имеются как отечественные, так и зарубежные вакцины Менинго А+С и Акт-ХИБ.

Противники вакцинации часто утверждают, что установка на вакцинацию лиц с хроническими болезнями имеет целью повысить охват населения вакцинацией. Это утверждение абсурдно хотя бы потому, что больные с хроническими болезнями составляют лишь ничтожную долю от подлежащего вакцинации контингента и никак на могут повлиять на показатели охвата. Приведенные данные подтверждают, что основная цель вакцинации хронически больных - защита от инфекций, представляющих угрозу их здоровью.

Расширение знаний медицинских работников по этим вопросам позволит больным с хроническими заболеваниями не только шире воспользоваться благами включенных в календарь прививок, но и предотвратить возможные осложнения, связанные с рядом «внекалендарных» инфекций.