Как и для чего был придуман градусник для измерения температуры тела, и зачем вообще необходимо измерение температуры, рассказывает врач Владимир Василенко.

"Мне кажется, что пусты и полны заблуждений те науки, которые не порождены опытом, отцом всякой достоверности, и не завершаются в наглядном опыте, т.е. те науки, начало, середина или конец которых не проходит ни через одно из пяти чувств" (Леонардо да Винчи)

Прибор для исследования тепловых процессов термоскоп, прообраз жидкостного термометра, изобрел в 1603 г. Галилей, а Санторио, усовершенствовав этот инструмент, в 1626 г. впервые произвел измерение температуры у человека. Он же изобрел устройство для измерения пульса.

Количественная термометрия объектов распространилась с середины XVIII века. Фаренгейт изготовил спиртовой (1709) и ртутный (1714) термометры, и предложил температурную шкалу, названную его именем. Чуть позже Цельсий предложил другую термометрическую систему. Ф. Мартель (F. Martel, 1742), перевернув шкалу Цельсия (в которой 0 означал точку кипения, а 100 - точку замерзания), предложил термометр, который стал общеупотребительным. Шкалу Фаренгейта, однако, до сих пор используют в странах, где метрическая система мер не стала единственно применяемой.

Термометрия тела (продолжительное время, два раза в день, с построением соответствующих графиков) как метод обнаружения и распознавания инфекционно-воспалительных процессов появилась в 1868 г. (по другим сведениям - в 1871 г.) благодаря работам немецкого врача Вундерлиха (C. R. A. Wunderlich), во времена, когда теоретические принципы, которые могли подтвердить роль специфических возбудителей в развитии конкретных болезней еще не были сформулированы (это было сделано лишь 1882 г. - т. н. "постулаты Коха - Генле).

Вундерлих опубликовал свои наблюдения за 25000 пациентов и установил определенные закономерности. Он дал здравую оценку термометрии: "Метод ... дающий в распоряжение врача феномен, зависящий от общей суммы органических изменений в теле", связав возникновение лихорадки с воспалительным процессом.

Внешние проявления воспаления, однако, еще в древности постулировал Цельс: "Верные признаки воспаления суть: краснота и опухоль с жаром и болью" . Гален добавил к этому определению пятый признак - "нарушение функции" (functio laesa), он же дал самое краткое определение лихорадки, назвав ее "противоестественным жаром".

Термометрия тела человека - исторически первый метод количественной оценки одного из параметров жизнедеятельности организма с помощью специального инструмента.

Это имело - если вспомнить диагностические возможности медицины в тот момент и в следующие полстолетия - очень важное значение для распознавания инфекционных болезней и инфекционно-воспалительных процессов (эндокардит, пневмония, ревматизм и др.), контроля за их течением.

Известные клиницисты прошлого, использовавшие в диагностике личный опыт, интуицию, термометрию и другие показатели, снискали высокую репутацию именно благодаря успешному распознаванию болезней, протекающих с лихорадкой.

В то время, во-первых, не существовал еще общеклинический анализ крови. Хотя открытие лейкоцитов относят к концу XVIII в., реальная методическая разработка вопроса началась в 1874 г., когда Эрлих13 смешал анилиновые красители и полученным составом окрасил фиксированный мазок крови.

Работы Мечникова14 в 80-х годах XIX в. подвели научную базу под понимание значения динамики лейкоцитов крови в процессе воспаления. Окраска клеток крови была усовершенствована лишь в последнем десятилетии XIX в., этот этап связан с именами Гимзы и Романовского.

Во-вторых, отсутствовала микробиологическая диагностика. Возбудитель сибирской язвы, например, был открыт Кохом в 1876 г. а туберкулезная палочка - в 1882 г.

Хронология открытия представителей семейства энтеробактерий, играющих важнейшую роль в инфекционной патологии человека, такова. Возбудитель острой кишечной колиинфекции был обнаружен в 1885 г. Эшерихом; первый представитель группы сальмонелл выделен в 1885 г. (Сальмон); палочка чумы - в 1894 г. Иерсином и Китасато (Shibasaburo Kitasato); возбудитель дизентерии - в 1897 г. (Григорьев и Шига). Возбудитель бруцеллеза обнаружен в 1886 г. (Брюс), а сыпного тифа - в 1910 (Риккетс) - 1913 (Провацек) годах.

В-третьих, отсутствовал такой мощный инструмент, как рентгенодиагностика. Излучение было открыто Рентгеном, a в 1895 г. рентгенография как медицинский метод появилась уже в веке двадцатом.

В-четвертых, лечение инфекционных процессов представляло неразрешимые трудности. Рекомендация современника этих открытий Бернарда Шоу: "Найди микроба и убей его" тогда была не выполнима (о лечении туберкулеза в первой декаде XX века можно получить относительно полное представление из романа Манна "Волшебная гора"). Эра этиотропного лечения бактериальных инфекций началась гораздо позднее - с применения в клинической практике пронтозила (красного стрептоцида) Домагком в 1934 г.

Самое краткое определение лихорадки дал Гален, назвав ее "противоестественным жаром". Современное, отражающее суть процесса, определение звучит так: "лихорадка - это терморегуляторное повышение температуры "ядра", которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или иное повреждение". Лихорадка вызывается экзогенными и эндогенными пирогенами (экзо- и эндотоксинами).

Механизмы гомеостаза поддерживают на стабильном уровне температуру не всего тела, а только внутренних органов. Измеряя фактическую температуру кожных покровов и слизистых оболочек, мы получаем лишь опосредованное представление о "внутренней" температуре.

Здесь уместна аналогия с измерением кровяного давления по классическому методу Короткова: клинически оцениваем цифры, достаточно точно соответствующие давлению в аорте, но приниципиальным для течения патологического процесса является давление не в магистральных артериях, а кровяное давление в концевых артериолах, составляющее всего 20 - 30 мм ртутного столба (Сеченов назвал артериолы "кранами" сердечно-сосудистой системы).

Естественно, при оценке показателей нужно учитывать такие факторы, как циркадианный ритм (максимальная температура наблюдается в 4 - 6 часов вечера, минимальная - в 3 - 4 часа утра), овуляция и менструация у женщин и др. Уже Ибн Сина писал: "К согревающим причинам относятся движения довольно сильные и частые, горячая пища, горячие лекарства, баня, разогревающая работа, гнев в любом случае, горе, когда оно не чрезмерно".

Наряду с классическими ртутными градусниками в наше время получили распроcтранение термометры спиртовые, инфракрасные и др. цифровые портативные устройства. По современным представлениям, термометрию у взрослых людей желательно проводить в полости рта под языком ртутным термометром в течение 3 минут. В России наиболее широкое распространение до сих пор имеет аксиллярная термометрия (кожи в подмышечной впадине).

Нужно сказать, что и при оральной термометрии можно получить ошибочные результаты: при быстром дыхании (более чем 20 дыханий за минуту), неправильном размещении термометра относительно языка, искусственно вызванной лихорадке. Был предложен такой способ выявления симуляции: одновременно измерять оральную (или аксиллярную) температуру и температуру мочи, которые должны быть примерно одинаковыми.

В наше время клиническое значение динамической термометрии снизилось, однако во всех лечебных стационарах принято ежедневное двухразовое измерение температуры.

Вундерлих установил следующие критерии температуры тела: температура меньше 36,6 - субнормальная, от 36,6 до 37,4 - нормальная, от 37,5 до 38 - субфебрильная, свыше 38 - лихорадочная (фебрильная), выше 39,5 - "высокая" лихорадка, выше 42 °C - гиперпирексия.

Понятия "субнормальной" и "нормальной" температуры затем стало принятым объединять - норма составляет от 35,8 до 37,4°. Это подразделение сохраняется и по сю пору, хотя в отечественных медицинских учебниках имеется досадная неточность , переходящая из книжки в книжку: обозначение границ субфебрилитета пределами 37 - 38 градусов. Это, как показывает практика, вызывает массу проблем как у лиц, самостоятельно измеряющих температуру тела, так и у их врачей.

Правило Либермейстера связывает величины повышения температуры тела и учащения пульса у лихорадящих больных следующим образом: повышение температуры на 1° приводит к учащению пульса в среднем на 8 ударов в 1 мин. Некоторые микробы могут вызывать лихорадку и замедление пульса, т. е. наблюдается диссоциация температуры тела и пульса.

По характеру температурной кривой предлагают выделяют несколько типов лихорадки, из них диагностически наиболее существенные: постоянная, перемежающаяся (интермиттирующая и как особая форма ее - изнуряющая, гектическая, или септическая), возвратная (рекуррентная), волнообразная (ундулирующая), неправильная (атипичная). Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка не имеет диагностического значения, она имеет неспецифический характер.

Правильная трактовка длительного повышения температуры - сложна, решение этого вопроса "можно рассматривать как тест на аналитическое и синтетическое мышление врача, ибо способность правильной оценки ее характера требует широкого медицинского кругозора".

Владимир Василенко,
кандидат медицинских наук, доцент,
член Российской гастроэнтерологической ассоциации.

http://www.medobzor.ru